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Zahnmedizin
Abrechnung


Mitwirkungspflicht: Patientenbegutachtung durch die Krankenkasse bei Einreichung eines HKP

22.06.2016

Urteil zur Mitwirkungspflicht von Patienten
Urteil zur Mitwirkungspflicht von Patienten

Reicht der Patient einen HKP bei seiner Krankenkasse ein und möchte diese den Patienten daraufhin begutachten lassen, kann dies nicht ohne weiteres verweigert werden. Den Patienten trifft eine Mitwirkungspflicht. Ausnahmen sind nur in wenigen Konstellationen möglich. Verweigert der Patient zu Unrecht eine Untersuchung, kann ihm alleine deswegen die Kostenübernahme verweigert werden.

Das Urteil zur Mitwirkungspflicht von Patienten

Ein Patient hatte bei seiner Krankenversicherung einen HKP bezüglich der kompletten Neuversorgung seines Oberkiefers eingereicht. Eine von seiner Krankenkasse gewünschte Untersuchung hat er verweigert. Wie das Landessozialgericht in seinem Beschluss vom 28.05.2015 (Az. L 11 KR 4956/14) ausführt, hat er damit gegen seine gesetzlich normierten Mitwirkungspflichten verstoßen.

Die gesetzlichen Grundlagen der Mitwirkungspflicht

„Nach Kapitel C Nr. 10 Zahnersatz-RL hat der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im HKP vorauszugehen. Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel (Kap C Nr. 10 Abs. 2 Zahnersatz-RL). Die Krankenkasse kann nach Kap C Nr. 10 Abs. 3 Zahnersatz-RL den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Diese Richtlinien sind auch für die Versicherten verbindlich (§ 91 Abs. 6 SGB V). Ergänzend bestimmt § 25 Abs. 1 Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z), dass die Ersatzkasse (Beklagte) die Begutachtung eines beantragten oder bereits eingegliederten Zahnersatzes (einschließlich Zahnkronen) durch einen Gutachter gemäß § 22 EKV-Z veranlassen kann. … Überdies regeln die gesamten im 4. Kapitel des SGB V angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden Regelungen im BMV-Z bzw. EKV-Z zum Erfordernis der HKP-Genehmigung und ihrer Befristung nicht nur die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, sondern gestalten auch das Leistungsrecht…. Die in den vorgenannten Bestimmungen enthaltenen Mitwirkungspflichten des Versicherten (Kläger) ergänzen die Regelung in §§ 62 ff SGB I, ersetzen diese aber nicht vollständig, da sie die Rechtsfolgen einer Verletzung der Mitwirkungspflicht nicht regeln.“

Die Verweigerung des Patienten, sich untersuchen zu lassen

„Nach den genannten Bestimmungen hat die Beklagte somit das Recht, den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten zu lassen. Umgekehrt folgt daraus die Pflicht des Versicherten, an einer vom Gutachter für notwendig erachteten persönlichen (ambulanten) Untersuchung mitzuwirken. Zwar mag nicht in jedem Einzelfall eine körperliche Untersuchung erforderlich und notwendig sein, jedoch teilt der Senat die Auffassung des SG, dass dies jedenfalls dann erforderlich ist, wenn es um eine komplette Neuversorgung des Oberkiefers geht. Ob auch eine Pflicht zur Mitwirkung bei der Anfertigung von Röntgenaufnahmen gilt, bedarf hier keiner Entscheidung. Der Kläger hat sich noch nicht einmal zu einer körperlichen Untersuchung bereit erklärt.

Diesen Mitwirkungspflichten ist der Kläger nicht nachgekommen. Eine Ausnahmevorschrift, nach der die Mitwirkungspflicht des Klägers an der Begutachtung und persönlichen Untersuchung nicht besteht, greift vorliegend nicht ein.“

Wann entfällt eine Mitwirkungspflicht des Patienten?

„Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen gemäß § 65 Abs. 1 SGB I nicht, soweit ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann. Zudem können gemäß § 65 Abs. 2 SGB I Behandlungen und Untersuchungen, bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, abgelehnt werden.“

Der konkrete Fall des LSG Baden-Württemberg

„Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Begutachtung wahrt nach den dargelegten Grundsätzen die Verhältnismäßigkeit. Einen wichtigen Grund, weshalb die Begutachtung dem Kläger nicht zumutbar sein sollte, hat der Kläger nicht angegeben. Eine andere, einfachere Überprüfungsmöglichkeit für die Versorgungsnotwendigkeit ist ebenfalls nicht vorhanden. Dass dem Kläger ein Schaden für Leben oder Gesundheit oder erhebliche Schmerzen durch eine Begutachtung drohen, ist nicht ersichtlich. Schließlich bedeutet die Begutachtung auch keinen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit. Der körperliche Zustand des Klägers wird durch eine zahnärztliche Untersuchung seines Gebisses in keiner Weise (und erst recht nicht dauerhaft) verändert. Die Untersuchung dient vor allem der Befunddokumentation, eine Behandlung soll nicht stattfinden; ein erheblicher Eingriff - wie es z. B. eine Operation vorsehen würde - ist offensichtlich ausgeschlossen. So hat auch das Bundesverfassungsgericht schon mit Beschluss vom 24.06.1983 (1 BvR 843/83) geäußert, dass die Pflicht zur ärztlichen Untersuchung eine Verletzung der Grundrechte auf Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit nicht erkennen lässt.

Kommentar

An der gesetzlichen und richterlichen Grundlage zur grundsätzlichen Mitwirkungspflicht des Patienten ist nicht zu rütteln. Diese dürfen allerdings nicht überzogen werden. Es bleibt stets eine Einzelfallentscheidung, ob es in der konkreten Situation einer Untersuchung bedarf oder nicht.

Handlungsempfehlung

Im Zweifel sollte der Pflicht zur Mitwirkung nachgegangen werden. Nur, wenn ein gesetzlicher Ausnahmefall gegeben ist oder zahnmedizinisch eindeutig festgestellt werden kann, dass eine körperliche Untersuchung nicht erforderlich ist, weil zweckfrei, kann die Mitwirkung verweigert werden.


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