Der Heil- und Kostenplan – ein wichtiges Dokument in der Zahnarztpraxis

Im folgenden Beitrag erfahren Sie unter anderem, wann und zu welchem Zweck man einen Heil- und Kostenplan durch die Krankenkasse genehmigen lassen muss, wie der Ablauf dabei bei Reparaturleistungen ist und wann man von einem Notfall sprechen kann, sodass die ZE-Arbeit sofort beginnen muss.

Wenn eine prothetische Versorgung ansteht, das Aufklärungsgespräch geführt und die Wahl der Versorgung zusammen mit dem Patienten getroffen wurde, ist der Heil- und Kostenplan das zentrale Dokument in der Praxis.

Aufklärung und Beratung zu prothetischen Versorgungen

Der Patient muss über die geplante Arbeit und alternative Versorgungsformen aufgeklärt werden. Auch das Thema Materialien darf in Zeiten immer häufiger auftretenden Allergien bei der Beratung über die beste Versorgung für den Patienten nicht vernachlässigt werden. Die Dokumentation in der Patientenakte ist hier sehr wichtig. 

Erstellung des HKP nach der Entscheidung für eine prothetische Versorgung

Wenn sich der Patient für eine prothetische Versorgung entschieden hat, erhält er den Heil- und Kostenplan mit den entsprechenden Anlagen und  reicht diesen bei seiner Krankenkasse ein. Wenn die Genehmigung durch die Krankenkasse auf dem Heil- und Kostenplan erfolgt ist, kann mit der Arbeit begonnen werden. Fängt der Zahnarzt vor der Genehmigung an, nimmt er der Krankenkasse die Möglichkeit, die Behandlungsbedürftigkeit begutachten zu lassen. Im schlimmsten Fall kann es dann zur Verweigerung der Festzuschüsse kommen.

Diese Genehmigungspflicht ist im SGB V §87 Abs.1a nachzulesen.

Verfahren bei akut zu versorgenden, nicht wiederherstellbaren Versorgungen

Sollte es sich im Einzelfall um akut zu versorgende, nicht wiederherstellbare Altversorgungen handeln, oder z. B. um eine Frontzahnbrücke nach Unfall/Sturz, und der Behandlungsbeginn sollte möglichst schnell erfolgen, nehmen Sie Kontakt mit der Krankenkasse auf und bitten z. B. per Fax oder als Scan-Datei per Mail um eine Vorabgenehmigung des Heil und Kostenplanes. Sollte der Patient trotzdem auf eine sofortige Versorgung drängen, so klären sie ihn genau über das Genehmigungsverfahren und die anfallenden Kosten auf. Für eine evtl. provisorische Versorgung vereinbaren Sie gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z eine schriftliche Privatvereinbarung, damit ihr Honorar im Falle einer Ablehnung gesichert ist.

Ausnahme bei Reparaturen?

Reparaturen unterliegen in der Regel nicht diesem Genehmigungsverfahren, außer der Patient gibt an, Härtefall zu sein. Auch dann muss der Heil- und Kostenplan erst genehmigt werden. Bitte halten Sie in diesem Fall Rücksprache mit Ihrer KZV, da in einigen KZV-Bereichen bei Reparaturen bestimmte Höchstpreise ohne Genehmigung nicht überschritten werden dürfen.

Nach der Einprobe, Farb- und Formanpassung sowie eventuellen funktionellen oder auch ästhetischen Korrekturen und der Fertigstellung des Zahnersatzes stellt sich dann die Frage, wann der  Heil- und Kostenplan abgerechnet werden kann. Der Heil- und Kostenplan darf erst nach erfolgter Risikoaufklärung und nach definitiver Eingliederung abgerechnet werden. Wird der Zahnersatz semipermanent eingegliedert, was bedeutet, dass eine längere Probephase des Tragens beginnt, ohne das noch weitere Maßnahmen am Zahnersatz erfolgen, kann der Heil- und Kostenplan dann bereits abgerechnet werden. Auch hier muss eine gute Aufklärung des Patienten und eine rechtssichere Aufklärung erfolgen.

Genehmigung des Heil- und Kostenplans unbedingt abwarten 

Grundsätzlich sollte beim Arbeiten mit dem Heil- und Kostenplan immer daran gedacht werden, erst die Genehmigung von der Krankenkasse abzuwarten. Beginnt man vorher, kann dies schwere Folgen bei der Bezuschussung durch die Krankenkasse nach sich ziehen. 

Auch wenn der Patient vermutet, er sei evtl. Härtefall, muss vorab eine Genehmigung vorliegen. 

Bei Reparaturen, ohne Härtefall kann in der Regel ohne Genehmigung mit der Arbeit begonnen werden. Hierzu informieren Sie sich im Einzelfall nochmal bei der zuständigen KZV.