Zahnärztliche Abrechnung unter Druck: Medizinische Notwendigkeit und § 192 VVG

Die zahnärztliche Abrechnung nach GOZ wird zunehmend zur Herausforderung. Private Krankenversicherungen (PKV) und Beihilfestellen stellen immer häufiger Leistungen infrage – meist mit dem Hinweis auf eine angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit. Für Zahnarztpraxen und Abrechnungsteams bedeutet das: mehr Rückfragen, mehr Begründungsaufwand und steigende Erstattungsrisiken.Gerade in der privaten Abrechnung entscheidet die korrekte Einordnung der medizinischen Notwendigkeit darüber, ob ein Honorar vollständig erstattet wird oder nicht.

§ 192 VVG: Grundlage jeder privaten Abrechnung

§ 192 Abs. 1 VVG verpflichtet private Krankenversicherungen, medizinisch notwendige Heilbehandlungen im vereinbarten Tarif zu erstatten. Für die Abrechnung ist das zentral:

Liegt medizinische Notwendigkeit vor, besteht ein rechtlicher Anspruch auf Erstattung – keine Kulanzleistung der Versicherung. In der Praxis nutzen Kostenerstatter jedoch den Begriff, um Rechnungen zu kürzen oder zurückzuweisen. Typische Begründungen lauten „nicht notwendig“, „über das Maß hinausgehend“ oder „nicht tariflich geschuldet“. Für Abrechnungsteams entsteht dadurch ein hoher Erklärungs- und Nachbearbeitungsaufwand.

Medizinische Notwendigkeit ist Abrechnungsvoraussetzung – keine Versicherungsentscheidung

Für die zahnärztliche Abrechnung gilt:

• Die medizinische Notwendigkeit wird vom Zahnarzt festgestellt, nicht von der Versicherung.
• § 1 Abs. 2 GOZ impliziert, dass mit der Leistungserbringung die Notwendigkeit bestätigt wird.
• Nicht notwendige Leistungen müssten als Verlangensleistungen gekennzeichnet sein.
• Der BGH fordert eine Beurteilung auf Basis objektiver Befunde und wissenschaftlicher Erkenntnisse – nicht durch Sachbearbeiter.

Für die Abrechnung bedeutet das: Ist eine Leistung korrekt indiziert und GOZ-konform erbracht, ist sie grundsätzlich erstattungsfähig. Bestreitet die Versicherung dies, liegt die Beweislast bei ihr.

Automatisierte Prüfungen erhöhen den Abrechnungsaufwand

In der aktuellen Abrechnungspraxis setzen viele Versicherer auf automatisierte Prüfverfahren und standardisierte Textbausteine. Besonders häufig geraten dabei folgende Leistungen in den Fokus:

• Analogberechnungen nach § 6 Abs. 1 GOZ,
• adhäsive Füllungstherapien,
• Parodontitistherapien nach neuen Leitlinien und
• implantologische Leistungen und Begleitmaßnahmen.

Diese pauschalen Ablehnungen führen dazu, dass formal korrekte Rechnungen nachträglich begründet, ergänzt oder verteidigt werden müssen – oft mehrfach.

Was für die Abrechnung heute entscheidend ist

Um Erstattungsprobleme zu minimieren, muss die Abrechnung enger mit der Dokumentation verzahnt sein:

• Abrechnungsrelevante Dokumentation

• GOZ-sichere Begründungen

• Standardisierte, geprüfte Textbausteine

Fazit: Abrechnung braucht rechtliche Sicherheit

Die Diskussion um medizinische Notwendigkeit ist längst ein **zentrales Abrechnungsthema** geworden. Wer in der privaten Abrechnung sicher agieren will, muss medizinische Entscheidungen sauber dokumentieren und abrechnungstechnisch korrekt begründen.

Medizinische Notwendigkeit ist kein Verhandlungspunkt, sondern die Grundlage der GOZ-Abrechnung. Eine klare Abrechnungsstrategie schützt nicht nur das Honorar, sondern entlastet auch das gesamte Praxisteam im Umgang mit PKV und Beihilfestellen.

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