Neue Vereinbarung: Mehrkostenleistungen der kieferorthopädischen Behandlung in der GKV
Eine Pflicht zur Übernahme der Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung im Kindes- und Jugendalter besteht nach den geltenden Regeln für eine gesetzliche Krankenkasse nur, wenn bei dem Patienten eine Zahnstellungs- bzw. Kieferanomalie mit einem Befund vorliegt, der in der Größe 3, 4 oder 5 der KIG einzustufen ist.
In den kieferorthopädischen Richtlinien wird genau beschrieben, in welchen Fällen und unter welchen Bedingungen die kieferorthopädische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse durchgeführt werden kann. Die Richtlinien orientieren sich daran, dass eine Behandlung nach Stand der Medizin als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gewährleistet wird.
Transparenz und Sicherheit bei Mehrkosten, Zusatzleistungen und privaten Vereinbarungen
Aber auch wenn die KIG-Einstufung die kassenzahnärztliche kieferorthopädische Behandlung zulässt, gibt es eine Reihe von innovativen und medizinisch sinnvollen Leistungen, die im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen nicht aufgenommen sind. Hierüber kann der Patient nach ausführlicher Aufklärung frei wählen und diese Leistungen zusätzlich durch eine Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß §4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 des EKVZ in Anspruch nehmen. Das heißt, neben den Vertragsleistungen die auf dem Behandlungsplan nach BEMA-Nr. 5 bei der Krankenkasse beantragt werden, kommen auch private Leistungen zur Berechnung. Diese werden aber nicht bei dem Kostenträger eingereicht, sondern dem Patienten in Rechnung gestellt.
Hier wird unterschieden in Mehrkosten (sogenannten Add-on-Leistungen) Zusatzleistungen oder privaten Leistungen.
Neben den privaten Leistungen, die sich durch keine Leistung in der kassenzahnärztlichen Versorgung widerspiegeln, gibt es aber auch Leistungen, die zwar im Gebührenkatalog der gesetzlichen Krankenkasse vorhanden sind, aber in Anzahl oder Materialbeschaffenheit die kassenzahnärztliche Leistung überschreiten.
Für die Berechnung dieser Leistungen gab es bisher keine konkrete vertragliche Grundlage. Als Orientierungshilfe wurde die Positivliste der Techniker Krankenkasse herangezogen. Diese Liste wurde mit der Techniker Krankenkasse, dem Bund der Kieferorthopäden und der KZBV entwickelt und konkretisierte den Inhalt der Kassenleistungen.
Nun wurden aktuell gemeinsam mit der KZBV und dem BDK unter wissenschaftlicher Begleitung der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde vertragliche Grundlagen geschaffen, um die zusätzlichen Leistungen darzustellen. Da der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auf das Ausreichende, Zweckmäßige und Wirtschaftliche beschränkt ist, aber auch in der Kieferorthopädie der fachliche Fortschritt zu Behandlungsmöglichkeiten führt, die die Behandlung komfortabler, effektiver und angenehmer machen, wurden diese Vereinbarungen notwendig.
Durch die Transparenzvereinbarung sollen für den Versicherten die Leistungen nachvollziehbar werden. Zudem bringt diese Vereinbarung Sicherheit für den Behandler, in welcher Form er gebühren- und rechtskonform die Leistungen, die über das Maß der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen, darstellen und berechnen kann.
Entscheidender Bestandteil des Transparenzpapieres ist der Erhalt des Sachleistungsanspruches. Der Patient hat so die Möglichkeit privatzahnärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, ohne seinen gesetzlichen Anspruch zu verlieren. Die Vereinbarung sichert damit die Abrechnung des Sachleistungsanteils bei Mehrleistungen. Es soll damit vermieden werden, dem Patienten seinen Anspruch auf die „Kernleistung“ zu verweigern, nur weil er sich ggf. für eine hochwertigere Ausführung entscheidet.
Wird ein Teil der kassenzahnärztlichen Versorgung durch eine privatzahnärztliche Leistung ersetzt, wie z. B. statt BEMA-Nr. 130 (Eingliederung ergänzender festsitzender Apparaturen (Palatinal- oder Transversalbogen, Quadhelix, Lingualbogen, Lipbumper, Headgear über je zwei Ankerbändern einschließlich Material- und Laboratoriumskosten) durch ein privates Non-Compliance-Gerät z. B. Nance Apparatur, so bleiben die übrigen Leistungen, wie die Kernpositionen, diagnostische Leistungen, und die übrigen therapeutischen Leistungen als Sachleistung erhalten und werden zu kassenzahnärztlichen Bedingungen abgerechnet.
Generell werden alle privaten Leistungen, gleich ob Zusatzleistungen, außervertraglichen Leistungen oder Mehrkosten nach der Gebührenordnung der Zahnärzte berechnet.
Durch die Konkretisierungen der Leistungen sollen bewusste Doppelabrechnungen oder die Behandlungsabhängigkeit von privaten Zusatzleistungen vermieden werden, denn diese stellen Verstöße gegen die vertragszahnärztlichen Leistungen dar. Um hier eine Kontrolle explizit über vereinbarte Mehrkostenvereinbarungen zu erhalten, ist geplant, die Mehrkostenvereinbarungen an die KZVen zu übermitteln. Es soll aber lediglich übermittelt werden, dass eine Mehrkostenvereinbarung vorliegt. Einzelne Leistungen oder private Zusatzleistungen sind hiervon nicht umfasst.
Grundsätzlich sind drei Arten von zusätzlich möglichen Kosten zu unterscheiden.
Lesen Sie hier den kompletten Beitrag:
Downloaden Sie hier den kompletten Beitrag .
Zum Download