Festzuschussregelungen bei Härtefallpatienten

• Es besteht grundsätzlich ein Anspruch auf eine ZE-Regelversorgung ohne Zuzahlung.
• Ein doppelter Festzuschuss wird immer gewährt.
• Der tatsächliche Rechnungsbetrag wird über die KZV abgerechnet.
• Bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten für NEM-Legierungen.
• Die Mehrkosten für Edelmetalllegierungen trägt der Härtefall-Versicherte selbst.
• Die Abrechnung erfolgt via Datenübertragung und XML-Dateien an die jeweilige KZV.
• Ausgezahlt wird maximal der tatsächliche Rechnungsbetrag.
• Bei Härtefällen sind Reparaturmaßnahmen vorab genehmigungspflichtig – ACHTUNG: ggf. KZV-Bereich beachten.

„Eine unzumutbare Belastung wegen geringer Einnahmen zum Lebensunterhalt liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt einschließlich der Einnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (Ehegatte, Lebenspartner i. S. des LPartG, minderjährige sowie volljährige aber familienversicherte Kinder) bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschreiten.

Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn Ihr monatliches (Familien-) Bruttoeinkommen im Jahr 2016 unter einer bestimmten Grenze liegt:

• Alleinstehende 1.162 Euro
• mit einem Angehörigen 1.597,75 Euro
• jeder weitere Angehörige zusätzliche 290,50 Euro.

Wichtig:

Wer von den Zuzahlungen zu Arznei- und Heilmitteln befreit ist, fällt nicht automatisch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz. Für die Versorgung mit Zahnersatz ist stets eine gesonderte Antragstellung und Prüfung erforderlich. Sind Sie der Auffassung, dass bei Ihnen die Voraussetzungen vorliegen, wenden Sie sich bitte an Ihre Geschäftsstelle.“

Quelle: BARMER GEK

Die sogenannte gleitende Härtefallregelung bei Zahnersatz ist an die befundbezogenen Festzuschüsse angepasst. Danach zahlt die Krankenkasse zum Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren einkommensabhängigen Betrag.

Versicherte mit einem Einkommen oberhalb der für die vollständige Kostenübernahme der Regelversorgung festgelegten Grenze erhalten von der Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines zweifachen Festzuschusses maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

Bei der Anwendung der „gleitenden Härtefallregelung“ ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung, als gleichartige oder andersartige Versorgung erhalten hat.

Grundsätzlich ist die gleitende Härtefallregelung auf jeden Heil- und Kostenplan einzeln anzuwenden.

Interimsversorgungen werden jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz bewertet.

Die Feststellung des evtl. zusätzlichen Zuschusses kann wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden. Es sind grundsätzlich die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes maßgebend.

Welche Einkünfte als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind, ergibt sich aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt vom 01.01.2007.

1. Der „Härtefall-Patient“ hat grundsätzlich einen Anspruch auf Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung (Grundversorgung) ohne Zuzahlung! Von der Zuzahlung befreit bleibt er nur dann, wenn die Ausführung der zahnärztlich prothetischen Leistung sich auf die Regelversorgung beschränkt.
   
   
2. Die eigentliche Zuzahlungsfreiheit soll durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sichergestellt werden. Es gibt Fälle, in denen der Patient sich zwar die Regelversorgung anfertigen lassen hat, jedoch der doppelte Festzuschuss nicht ausreicht. In solchen Fällen sind die gesetzlichen Krankenkassen nach gültigem Satzungsrecht verpflichtet, auch die weiteren Kosten, die den doppelten Festzuschuss überschreiten, zu übernehmen! Diese Vorgänge werden im Normalfall automatisch bei der Abrechnung eines Heil- und Kostenplanes in der Praxissoftware geregelt. Ist dies nicht so, empfiehlt sich ein Anruf bei der Hotline der Praxissoftware.
   
   
3. Der Anspruch des gesetzlich versicherten Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist immer auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Dies gilt auch bei Fällen, in denen z. B. der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss bleibt. In diesem Fall erhält der Patient nur einen Zuschuss in Höhe des tatsächlich entstandenen Gesamtbetrages und keine Auszahlung eventueller „Überhänge“.
   
   
4. Wählt der Härtefall-Patient einen gleich- oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber hinausgehenden Kosten muss der Patient selbst tragen. Der Zahnarzt sollte in jedem Fall seinen Patienten auffordern, sich vor der Behandlung mit seiner Krankenkasse in Verbindung zu setzen und seine Ansprüche auf Härtefallregelungen prüfen lassen.