Das Festzuschusssystem und die drei Versorgungsarten in der Zahntechnik

Der Erstattungsbetrag für den Patienten wird anhand der dem jeweiligen Befund zugeordneten Regelversorgung ermittelt. Dabei ist es unerheblich, wie die tatsächliche Versorgung erfolgte.

Das Festzuschusssystem

Die Bezuschussung richtet sich nicht nach dem, was tatsächlich an zahntechnischer Leistung erbracht wurde, sondern nach einer „im Regelfall anzusetzenden Versorgungsform“. Der Zuschuss ist damit für eine bestimmte Regelversorgung immer ein fester Geldbetrag. Betrachten wir also allein den Begriff „befundorientiertes Festzuschuss-System“ differenziert. Einem „Befund“ wird eine bestimmte Versorgung, die „Regelversorgung“, zugeordnet. Für diese „Regelversorgung“ erhält der Patient von seiner Krankenkasse einen bestimmten Geldbetrag fester Größe als Zuschuss, also einen „befundorientierten Festzuschuss“. Es gibt keinerlei Verbindung zwischen Festzuschuss und Laborkosten.
Den Laborinhaber interessiert – streng genommen – nicht die Höhe des Festzuschusses, die der Patient erhält. Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker müssen hierzu Preise gesondert vereinbaren. Der Zahntechniker legt dazu dem Zahnarzt seine kalkulierte BEB-Preisliste vor, um die Leistungen außerhalb der Regelversorgung, die privat berechnet werden, zu beziffern.

Für alle drei Kategorien von Zahnersatz gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich, ihn darüber zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz geplant ist.

Die Versorgungsarten

Es werden drei Versorgungsarten unterschieden:
• Regelversorgung
• gleichartige Versorgung
• andersartige Versorgung

Die Unterschiede bestehen in:
• der Art der zahnmedizinischen Ausführung (Therapieform)
• den Honorarregelungen
• dem Abrechnungsverfahren

Die Regelversorgung

Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum 31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage für die Zuschüsse der Krankenkassen. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. Bei der Zuordnung der Regelversorgung werden neben der Gegenbezahnung auch die Funktionsdauer und die Stabilität berücksichtigt. Für jeden Befund gibt es einen Festzuschuss, der unabhängig von der gewählten Versorgungsform in einheitlicher Höhe gezahlt oder von der Krankenkasse bezuschusst wird. Die befundbezogenen Festzuschüsse betragen jeweils 50 % der Beträge, die die Ärzte und Krankenkassen für die Vergütung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Regelversorgungen vereinbart haben. Durch die Bonusregelung kann sich der Festzuschuss erhöhen; wenn z. B. das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos geführt wurde, erhöht sich der Festzuschuss um 20 %, bei zehn Jahren um 30 %. Wählt ein Patient also die Regelversorgung und hat zehn Jahre lang lückenlos sein Bonusheft geführt, so erhält er seinen Festzuschuss, der sich aber dann um 30 % erhöht.

Der Zahnarzt rechnet alle tatsächlich anfallenden Leistungen ab, und zwar für die Regelversorgung nach dem BEMA. Es gilt ein bundeseinheitlicher, verbindlicher Punktwert ohne regionale Unterschiede. Die Laborleistungen werden dann nur nach BEL II abgerechnet. Die Vergütungen für Zahnersatz unterliegen seit dem 01.01.2005 nicht mehr der Budgetierung. Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt bei der Regelversorgung über die KZV. Die darüber hinausgehenden Kosten werden mit dem Patienten direkt abgerechnet.

Gleichartiger Zahnersatz

Eine gleichartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 4 SGB V liegt vor, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Das bedeutet, dass z. B. keramisch vollverblendete Kronen immer als gleichartiger Zahnersatz gelten. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden vom Zahnarzt nach der GOZ berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt. Die Abrechnung des Festzuschusses erfolgt über die KZV. Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist das Dentallabor hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Dafür können die BEB oder andere Vereinbarungen herangezogen werden.

Andersartiger Zahnersatz

Eine andersartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 5 SGB V liegt vor, wenn diese nicht die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung beinhaltet. Fälle, die sowohl eine gleich- als auch eine andersartige Versorgung beinhalten, werden in dem Fall, dass mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen als andersartig zu bezeichnen sind, in toto wie andersartige Versorgungen abgewickelt (bzw. gelten als andersartige Versorgungen).

Als Mischfälle gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sind dann über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Anderenfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten abzurechnen. Der Zahnersatz ist dann andersartig. Ein Beispiel für andersartigen Zahnersatz bilden Brückenversorgungen bei einem Befund, für den als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist. Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Berechnung des Behandlers allein nach der GOZ mit dem Patienten. Der Patient erhält einen Zuschuss auf dem Weg der Kostenerstattung – es erfolgt keine Abrechnung über die KZV.
Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist das Dentallabor hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Dafür müssen die BEB oder andere Vereinbarungen herangezogen werden. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen.

Für die Laborabrechnung gilt also:
• Regelversorgung = BEL II
• gleichartige Versorgung = BEL II + BEB
• andersartige Versorgung = BEB