Die "Praxisgebühr" wird als zusätzlicher Krankenkassenbeitrag erhoben. Der Bezeichnung „Praxisgebühr“ wegen meinen viele Patienten, die Zuzahlung in Höhe von 10 Euro sei für die Praxis bestimmt. Informieren Sie Ihre Patienten darüber, dass es sich tatsächlich um eine „Kassengebühr“ handelt.
Wann fällt die Gebühr an?
- bei allen Kassenpatienten, die
- über 18 Jahre alt sind (Geburtstag gilt als Stichtag) und
- ohne Überweisung eines Zahnarztes (zum Beispiel zum Kieferorthopäden, Kieferchirurgen) in die Praxis kommen.
Eine Überweisung von Ärzten führt zu keiner Befreiung von der Kassengebühr.
- bei beiden jährlichen 01-Untersuchungen, wenn in dieser Sitzung weitere diagnostische bzw. therapeutische Maßnahmen erbracht werden. Ausgenommen hiervon sind:
- Röntgenaufnahmen nach Ä925–Ä935
- Zahnsteinentfernung nach Bema-Nr.107
- Erhebung des PSI-Codes nach Bema-Nr. 04 und
- Vitalitätsprüfung nach Bema-Nr. 8
- bei telefonischer Kontaktaufnahme (Ä1 abrechnen!)
- bei Inanspruchnahme mehrerer Vertragszahnärzte (nicht der gleichen Kooperationsform) im gleichen Quartal ohne Überweisung. (Dadurch soll das sogenannte Zahnarzt-Hopping – das es de facto kaum gibt – reduziert werden.)
- bei Aufsuchen von Zahnärzten in einer Praxisgemeinschaft mit unterschiedlichen KZV-Abrechnungsnummern
- im organisierten Notdienst (Quittung ausstellen, die beim Nachbehandler als Zahlungsnachweis gilt!)
- bei Kassenwechsel des Versicherten:
- Aufgrund des Kassenwechsels ist eine neuer Befreiungsausweis der nunmehr zuständigen Krankenkasse vorzulegen. Wird dieser nicht vorgelegt, ist die Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB V zu leisten.
- bei Aufsuchen einer Vertretung (z. B. Hauszahnarzt im Urlaub oder erkrankt)
- ausländische Versicherte:
- Leistungsrechtlich ist der ausländische Versicherte über den Abrechnungsschein als GKV-Versicherter analog einem Primär- oder Ersatzkassenversicherten einzuordnen
Die erhobene Praxisgebühr ist – über die KZV – mit den Krankenkassen zu verrechnen und gilt als Anzahlung für die abzurechnenden Leistungen.
Der Patient erhält eine Quittung über die Entrichtung der Praxisgebühr.
Wird ein Patient durch Erreichen der Belastungsgrenze zuzahlungsbefreit, erhält er ggf. eine bereits entrichtete Kassengebühr von seiner Krankenkasse erstattet, nicht vom Zahnarzt.
Wann fällt die Gebühr nicht an?
- bei Kassenpatienten, die unter 18 Jahre alt sind:
- damit natürlich auch nicht bei Leistungen der Früherkennungsuntersuchung FU oder der kieferorthopädischen Frühdiagnostik nach 01k und allen sonstigen Bema-Leistungen.
- bei von anderem Zahnarzt überwiesenenKassenpatienten:
- Überweisung auf Rezeptformular unter Angabe des Überweisungsgrundes
- bei entrichteter Kassengebühr bei einer Praxisvertretung (Urlaub, Krankheit) und Vorlage der Quittung:
- Quittung muss vom Nachbehandler abgestempelt („entwertet“) werden.
- bei entrichteter Kassengebühr im organisierten Notdienst und Vorlage der Quittung:
- Quittung muss vom Nachbehandler abgestempelt („entwertet“) werden.
- bei entrichteter Kassengebühr nach Aufsuchen eines anderen Zahnarztes wegen eines Notfalls
- Quittung muss vom Nachbehandler abgestempelt („entwertet“) werden.
- bei den beiden jährlichen 01-Untersuchungen ohne weitere Therapie:
- Dabei sind notwendige Röntgenuntersuchungen nach Ä925–Ä935, die Vitalitätsprüfung nach Bema-Nr. 8, die Erhebung des PSI-Codes und eine notwendige Zahnsteinentfernung nach Bema-Nr. 107 sind „unschädlich“, d. h., auch dann ist keine Kassengebühr fällig.
- wenn der Patient Kostenerstattung gewählt hat:
- In diesen Fällen wird die Kassengebühr bei der Erstattung durch die Krankenkasse einbehalten.
- bei reinen Privatbehandlungen von Kassenpatienten innerhalb eines Quartals ohne sonstige KVK-Leistungen, z. B.:
- zweite und weitere Recall-Individualprophylaxe
- Setzen von Implantaten (01 etc. im Vorquartal)
- Inlaysanierung ohne weitere zahnerhaltende (vertragszahnärztliche) Maßnahmen
- ästhetische Zahnheilkunde
- Erwachsenenkieferorthopädie
- bei Kassenwechsel des Versicherten im laufenden Quartal für weiteren Zahnarztbesuch bei demselben Vertragszahnarzt:
- Aufgrund des Kassenwechsels ist eine neuer Befreiungsausweis der nunmehr zuständigen Krankenkasse vorzulegen. Wird dieser nicht vorgelegt, ist die Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB V zu leisten.
- bei gesetzlicher Unfallversicherung:
- Schulunfall
- Arbeitsunfall
- bei Versicherten der sog. „Sonstigen Kostenträger“:
- Mitglieder der Beitragsklassen I, II und III der Krankenversorgung der Bundesbeamten
- Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse, die der Mitgliedergruppe A angehören
-Mitglieder, die Heilbehandlung der durch Dienstunfall verletzten Beamten des Bundeseisenbahnvermögens in Anspruch nehmen
- Mitglieder, die Heilbehandlung der durch Dienstunfall verletzten Beamten der aus der ehemaligen Bundespost hervorgegangenen Unternehmen und Dienststellen in Anspruch nehmen
- Polizeivollzugsbeamte im Bundesgrenzschutz, die vertragsärztliche Versorgung in Anspruch nehmen
- Zivildienstleistende, die vertragsärztliche Versorgung in Anspruch nehmen
- Soldaten der Bundeswehr
- bei Wechsel des Versicherten von der Kostenerstattung zur Sach- oder Dienstleistung im laufenden Quartal mit Bestätigung der Krankenkasse, dass in diesem Quartal die Kassengebühr bereits entrichtet wurde
- bei unaufgeforderter Vorlage einer aktuell gültigen Bescheinigung zur Befreiung von Zuzahlungen durch den Patienten (Vermerk in der Karteikarte! / Auf Gültigkeit des Befreiungszeitraums achten.):
- Die Tatsache, Sozialhilfeempfänger zu sein genügt nicht: Zusätzlich muss der betreffende Patient eine Bescheinigung über eine Zuzahlungsbefreiung vorlegen.
Keine Erhebung der Kassengebühr bei Notfallbehandlung bzw. Behandlung im organisierten Notfalldienst, da eine Quittung über die bereits gezahlte Kassengebühr vorgelegt wurde.
Mahnung/Eintreibung
Das Bundesschiedsamt Zahnärzte/Krankenkassen hat am 8. Januar 2004 folgendes Prozedere zur Kassengebühr entschieden:
Sollte der Patient nicht sofort die 10 Euro Kassengebühr entrichtet haben, hat ihn der Zahnarzt 1 x zu mahnen.
- Portokosten für die Mahnung dürfen zusätzlich berechnet werden.
- Der Datenschutz muss eingehalten werden.
Führt die Mahnung nicht zum Erfolg, wird die Kassengebühr durch die Krankenkasse eingetrieben.
Für das Inkasso der 10 Euro darf keine Gebühr verlangt werden, mangels Rechtsgrundlage.
Hinweise:
Eine Mahngebühr in Höhe von 3,- € (in Anlehnung an die Mahngebühr der Krankenkassen für nicht entrichtete Sozialversicherungsbeiträge) wäre angemessen.
• Bei jeder Abrechnung, die der KZV übermittelt wird, ist zu kennzeichnen, wenn keine Zuzahlungspflicht hinsichtlich der Kassengebühr nicht besteht.
• Wenn Zuzahlungspflicht besteht, dann ist keine Kennzeichnung notwendig.
• Bei der Abrechnung von Leistungen nach Bema-Teil 1 oder Bema-Teil 3 ist zu kennzeichnen, dass keine Zuzahlungspflicht besteht oder eine Zuzahlung nicht geleistet wurde. Werden Leistungen nach den Bema-Teilen 2, 4 oder 5 ; Verletzungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich, PAR, ZE) erbracht, erfolgt die Kennzeichnung bei der Kons-Abrechnung. Die Kennzeichnungsziffern werden auf den Abrechnungsvordrucken genauso eingetragen bzw. auf dem Datenträger übermittelt wie eine normale zahnärztliche Leistung.
Die Kennzeichnung erfolgt durch folgende Ziffern:
• 1 = Versicherter hat das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet
• 2 = Inanspruchnahme auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr
• 3 = Zahnärztliche Untersuchung nach 01 ohne weiterer Therapie
• 4 = Bescheinigung der Krankenkasse über eine Befreiung von der Zuzahlung einer Kassengebühr
• 5 = Keine Zahlung des zuzahlungspflichtigen Versicherten bis zur Abrechnung des Kalendervierteljahres geleistet
