Letzte Woche hat sie sich 5 Monate nach der Gesichtstransplantation von einer Toten erstmals der Öffentlichkeit gezeigt: Connie Culp, die in einer 22-stündigen Operation in Cleveland/USA am 10. Dezember 2008 zu etwa 80 Prozent ein neues Gesicht von einer Toten erhielt, mit Knochen, Muskeln, Nerven, Haut und Blutgefäßen. Ihr Mann hatte ihr mit einer Schrotflinte ins Gesicht geschossen und sie damit komplett entstellt. Die erste Gesichtstransplantation hatte bereits im November 2005 das Team um den französischen MKG-Chirurgen Bernard Devauchelle durchgeführt: Er transplantierte in Amiens der 38jährigen Isabelle Dinoire als erstem Menschen erfolgreich Nase-, Mund- und Kinnpartie einer Hirntoten, nachdem ihr Gesicht durch Hundebisse zerstört worden war. Noch nie zuvor haben Mediziner diesen Schritt gewagt. Heute führt die Patientin wieder ein fast normales Leben, doch es gab einige Komplikationen zu überwinden. Kann dies als Durchbruch für standardisierte Gesichtstransplantationen weltweit gewertet werden, oder werden diese beiden Erfolgsberichte nach derzeitigem Stand als Einzelfall in die Geschichtsbücher eingehen?
Zur Rekonstruktion eines großflächigen Gesichtsdefektes stehen der modernen MKG-Chirurgie grundsätzlich unterschiedliche Methoden zur Verfügung, diese mitunter auch in Kombination: Eigenes Gewebe kann verschoben oder zur Gewebegewinnung gedehnt werden, was in diesem Fall aufgrund des Ausmaßes des Defekts nicht in Betracht kam, eigenes Gewebe kann an einer anderen Körperstelle entnommen (autologe Rekonstruktion) oder im Reagenzglas gezüchtet und transplantiert werden. Oder der Chirurg nimmt eine Fremdspende (allogene Transplantation). Im Fall der Isabelle Dinoire und Connie Culp entschieden sich die Ärzte für die Transplantation von Fremdgewebe unter anderem deshalb, weil für eine Gesichtsrekonstruktion mit Eigengewebe wesentlich mehr Operationen zur Deckung der fehlenden anatomischen Einheiten notwendig gewesen wären, und dies mit funktionell und äs-thetisch voraussichtlich eher unbefriedigendem Ergebnis.
Das zweite Gesicht: Chance und Risiken abwägenUm sich für eine Gesichtstransplantation von einem Fremdspender oder für Alternativmethoden zu entscheiden, gibt es für Arzt und Patient einige wichtige Aspekte sorgfältig zu überdenken und wohlüberlegt zu entscheiden. "Mögliche Patienten sollten immer über Zuverlässigkeit und eine stabile Psyche verfügen", so die einhellige Expertenmeinung.
Wird in Richtung einer allogenen Transplantation tendiert, ist zunächst die ethische Frage zu klären. Für derartige Eingriffe muss die offizielle Erlaubnis vom jeweils zuständigen Ethik-Komitee vorliegen. Auch bei der Suche nach einem geeigneten Spender sind viele Dinge zu beachten: gleiche Blutgruppe, Übereinstimmung der Antigene und für ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis ähnliche Gewebestruktur.
Der Eingriff selbst ist sehr aufwändig, der Patient muss überaus stabil sein - physisch und psychisch: Die Operation in Cleveland dauerte 22 Stunden, der Eingriff in Amiens 21 Stunden und braucht ein großes, bis ins kleinste Detail eingespieltes Ärzteteam.
Speziell jedoch die Verwendung einer Fremdspende im Gegensatz zum eigenen Gewebe birgt besondere Gefahren und lebenslange Konsequenzen. "Als besondere Problematik bei Gewebetransplantationen von Fremdspendern gilt unter Fachleuten die Überwindung der Antigenität, also zu befürchtende Abstoßeffekte", sagt Prof. Dr. Dr. Elmar Esser, Pressereferent der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). Bei Isabelle Dinoire kam es nach zunächst erfolgreichem Heilungsverlauf am 18. Tag nach der O-peration genau zu diesen Komplikationen, obwohl sie bereits vorbeugend gegen mögliche Abstoßungsreaktionen Medikamente zur Immun-Unterdrückung und Infusionen mit aufbereiteten Knochenmark-Zellen der Spenderin erhielt: Rote Punkte an der Unterlippe zeigten eine Abstoßung des neuen Gewebes an. Doch die Patientin hatte Glück: eine zusätzliche medikamentöse Therapie konnte die Abstoßreaktion unterdrücken. Zusätzliche Belastung: Die Medikamente zur Immununterdrückung müssen ein Leben lang eingenommen werden, damit es auch nach Jahren nicht zu möglichen Abstoßreaktionen kommt. Überdies ist von Patienten mit Fremdspende eine höhere Rate an Karzinombildung, speziell im Hautbereich, bekannt.
Ein weiteres wichtiges Entscheidungskriterium ist die Entstehung des Gewebeverlustes im Gesicht: Im Gegensatz zur Deckung von Gewebeverlusten durch beispielsweise Hundebiss oder Unfall (Trauma), ist bei der Wiederherstellung des Gesichts nach Tumorentfernung eine Fremdspende wie beispielsweise die Transplantation von Gesichtsteilen eines Toten ausgeschlossen. "Die gegen mögliche Abstoßreaktionen notwendige Immununterdrückung könnte eine Tumorneuentstehung bzw. Metastasenbildung begünstigen", erläutert Prof. Esser einen der Gründe. Daher werden zur Wiederherstellung bei Tumordefekten aber primär auch zur grundsätzlichen Defektdeckung von deutschen MKG-Chirurgen andere Verfahren erfolgreich eingesetzt. Denn weiterentwickelte Verfahren der Mikrochirurgie und neue Forschungserfolge mit Tissue Engineering ermöglichen jetzt einen deutlich höheren Sicherheitsfaktor und ästhetisch ansprechende Ergebnisse.
Mikrochirurgisch Gewebe einfach verpflanzenSeit ungefähr 30 Jahren ermöglichen mikrochirurgische Techniken den freien Gewebetransfer. Die benötigten Gewebeteile werden aus dem Spenderareal, beispielsweise aus der Rückenmuskulatur, Beckenkamm oder Wadenbein des Betroffenen, vollständig herausgetrennt und im Defektbereich mit mikrochiurgischen Techniken an die dortigen Gefäße angeschlossen. "Techniken, Materialien und Gerätschaften wurden in den letzten Jahren immer weiter optimiert, so dass der mikrochirurgische Gewebetransfer heute zu einem sicheren Rekonstruktionsverfahren zählt und überdies auch bei Prof. Devauchelles spektakulärer Gesichtstransplantation von einer Toten auf eine junge Frau erfolgreich zum Einsatz kam", bestätigt Prof. Esser die verbesserten Chancen durch Mikrochirurgie.
Tissue Engineering: mit Hightech Knochen- und Gewebeteile züchtenIn einigen Fällen kann zu ersetzendes Gewebe oder selbst fehlender Knochen bereits mit Stammzellen und Wachstumsfaktoren gezüchtet werden. Jüngster Erfolg eines Kieler MKG-Chirurgen-Teams: Es hat einen Teil des Unterkiefers eines Tumorgeschädigten in dessen Rückenmuskulatur vorwachsen lassen und das "körpereigene Ersatzteil" dann im betroffenen Areal implantiert. Dazu sind jedoch vielfältige Voraussetzungen erforderlich: Von der 3D-Animation mit CAD/CAM-Verfahren über aufwändige Labortechnik bis zur klinisch sinnvollen Anwendung im Individualfall. Das Fachgebiet der MKG-Chirurgie sieht sich hier mit der Ko-operation von Forschung und Klinik als führend an.
Quelle: www.mkg-chirurgie.de
