von Prof. Dr. Dr. Werner Ketterl, Mainz

Liegt eine bei älteren Menschen gehäuft auftretende Randkaries vor, so sollte bei behandelbaren Patienten die alte Füllung, wenn immer zu verantworten, entfernt und der gesamte Zahn neu versorgt werden. Bei ausgedehnten Defekten ist oft eine Überkronung vorzuziehen. Die Grenze der Zahnerhaltung liegt vor, wenn die Kavität weit unter den Limbus gingivae reicht, so dass ein sicherer Randschluss nicht mehr gewährleistet ist. Kompromisse führen hier stets zu Misserfolgen.

Ein unbefriedigend gelöstes Problem stellt die Wurzelkaries dar, zumal wenn sich die Läsion nicht nur über eine Fläche erstreckt, sondern sich interdental fortsetzt. Die klassische Kastenform ist nicht zu erreichen, höchstens in am Schreibtisch entstandenen Zeichnungen. Für die Haftung ist Schmelz nur im okklusalen Kavitätenteil vorhanden, Dentinbondings sind in ihrer Effektivität noch umstritten. Retentionsrillen werden gefordert, sind aber nur selten in ausreichendem Maß zu präparieren. Dementsprechend ist die Dauerhaftigkeit der Restauration beschränkt. Bei kleineren Defekten, guter Mundhygiene und Kontrolle ist auch das Ausschleifen und Touchieren der Läsion ein Weg. Schwierig wird die Entscheidung bei Wurzelkaries an überkronten Zähnen. Sind solche Zähne Brückenpfeiler, lassen sich Kompromisse manchmal nicht vermeiden.

Den Slogan: Karies ist keine schicksalhafte, sondern eine selbstgewählte, selbstverschuldete Krankheit, sollte man bei älteren und alten Menschen nicht verwenden, denn er stellt eine Schuldzuweisung dar, die mehr Frust als Anreiz zur Mundhygiene zur Folge hat.

Hinsichtlich der Pulpenerkrankungen wurde früher die Abwehrleistung des Zahnmarks oft unterschätzt. Es gibt eine reversible Pulpitis, nicht jede Erkrankung des Zahnmarks muss in der Opferung der Pulpa bestehen (Geurtsen, Heidemann, Ketterl). Kann die Karies entfernt werden, ohne dass die Pulpa dabei eröffnet wird, und führt eine medikamentöse Therapie (Kalziumhydroxidpräparate) zu Schmerzfreiheit und Funktionstüchtigkeit des Zahnes, kann auf die Entfernung des Zahnmarks verzichtet werden, wenn der Zahn unter Kontrolle (Sensibilitätsprüfung) verbleibt.

Stellt sich dabei ein Misserfolg heraus oder liegt eine irreversible Pulpitis vor, so ist - wenn immer möglich - der Vitalexstirpation der Vorzug zu geben. Auch bei älteren Menschen kann von der Forderung nach Kanalaufbereitung und Füllung bis zur Wurzelspitze nicht abgewichen werden. Es stellt sich jedoch durchaus die Frage, ob in der Endodontie bei alten Menschen Kompromisse gestattet sind. Hier ist der Zahnarzt in erster Linie Arzt, der über das Vorgehen im individuellen Fall entscheidet und auch bereit ist, seine Entscheidung unter Berücksichtigung der Gesamtsituation zu verantworten. Oberstes Gebot ist die Schmerzfreiheit. Individuell muss entschieden werden, ob der Zustand einer unvollständigen Wurzelfüllung einer Extraktion vorzuziehen ist. Wichtig ist, was für den Patienten das kleinere Übel darstellt, wobei aber keineswegs der unvollständigen Abfüllung der Wurzelkanäle das Wort gesprochen werden soll. Insbesondere dürfen Kompromisse nicht zum Prinzip werden.

Hinsichtlich der Erkrankungen des Periapex liegen keine Untersuchungen vor, die beweisen, dass die Regenerationskraft bei älteren Menschen geringer ist. Zysten ausgenommen, wird das Indikationsgebiet chirurgischer Eingriffe (Wurzelspitzenresektion, Hemisektion, Wurzelamputation) bei alten Menschen nur selten angezeigt sein, also der rein konservierenden Therapie der Vorzug zu geben sein. Der Versuch dieser Therapie ist zu verantworten.

Ein besonderes Kapitel bei alternden Menschen stellt die Revision einer bereits durchgeführten, unvollständigen, endodontischen Behandlung dar.

Grundsätzlich ist sie nach Guldener nur dann indiziert, wenn

• klinische Symptome vorhanden sind,
• sich im Röntgenbild pathologische Prozesse zeigen und
• der betreffende Zahn erhaltungswürdig ist.

Noch ein Punkt zur Revision: Man sollte sie nur dann durchführen, wenn man überzeugt ist, dass die Therapie mehr Erfolg hat. Es gibt also auch eine Kontraindikation insbesondere bei alten Menschen nach dem Motto: Was über Jahre gut gegangen ist, wird auch in Zukunft nicht exazerbieren. Als tragende Pfeiler für Ersatz kommen solche Zähne nicht in Betracht.

Wie sich die Zeiten der zahnärztlichen Versorgung geändert haben, geht aus der Tatsache hervor, dass bei marginalen Parodontopathien eine systematische Behandlung noch bis vor 25 Jahren nach den Richtlinien auf Patienten unter 45 Jahren beschränkt sein sollte. Heute ist zu Beginn der Lebensphase »alternder Mensch« eine solche Therapie durchaus angezeigt. Dabei sollte eine Wurzelglättung oder Kürettage vor weitergehenden chirurgischen Maßnahmen stehen, zumal das Ergebnis beider Vorgehen nur geringe Unterschiede aufweist. Im Übrigen kann der alte Mensch mit Zahnfleischtaschen leben, wenn die Mundhygiene ausreichend ist und ein kontinuierliches Recall erfolgt.

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Grundsätzliches zur Behandlung älterer Menschen
Anatomische und biologische Veränderungen
Morbidität
Ausgangstadium der Alterszahnheilkunde
Behandlungsfähigkeit
Vertrauensbildende Maßnahmen
Prophylaxe
Prothetik
Zukunftsperspektiven

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