Einleitung

von Dr. Anahita Momeni und Dr. Constanze Me"inovic, Marburg

Obwohl die Karies seit einigen Jahren bei Kindern und Jugendlichen rückläufig ist (5), stellt sich das Problem der Milchzahnkaries heute immer noch im zahnärztlichen Alltag dar. Während kariöse Läsionen im Seitenzahnbereich von den Eltern häufig erst spät erkannt werden, nehmen sie Veränderungen der Frontzähne schneller wahr, da diese im sichtbaren Bereich liegen. Je nach Zeitpunkt, den die Eltern für die Erstvorstellung ihres Kindes beim Zahnarzt wählen, werden wir so mit unterschiedlichen Zerstörungsgraden der Milchzähne konfrontiert. Je nach Kariesbefall und Kooperationsbereitschaft der Kinder gibt es eine Vielzahl verschiedener Therapieansätze. Umfassende Behandlungsmaßnahmen sind häufig nur unter Narkose durchzuführen. Jegliche Therapie der kariösen Läsionen kann jedoch nur symptomatisch sein, wenn ohne zusätzliche umfangreiche Aufklärung und Motivation der Eltern die Karies innerhalb kurzer Zeit wieder auftritt. Es genügt daher nicht, eine adäquate Füllungstherapie durchzuführen, auch das Auftreten neuer Läsionen muss verhindert werden. Eine Ursachenforschung gemeinsam mit den Eltern und deren Einweisung und regelmäßige Recalls gehören somit zum Therapiekonzept dazu. Häufig sind Kollegen in der freien Praxis mit der Situation überfordert, so dass die Kinder bei Beschwerdefreiheit (trotz Therapiebedarfs) unbehandelt die Praxis wieder verlassen. Manchmal werden diese Patienten jedoch direkt in die Zahnkliniken überwiesen. Eine symptomatische Behandlung erfolgt in der Praxis oft nur bei akuten Schmerzen. Mit einigen Vorkenntnissen ist es jedoch möglich, auch diese Patienten an die Praxis zu gewöhnen und vor allem längerfristig zu binden. Sobald die Kinder kooperativ geworden sind, ist es eine schöne Abwechslung im Praxisalltag, sie zu behandeln. Im vorliegenden Beitrag stellen wir vier Patienten vor, wie sie typischerweise in die Klinik kommen und zeigen, wie wir therapeutisch vorgegangen sind und wie die weitere Planung aussieht.

Fallbeispiel 1

Initiale Frontzahnläsionen im Oberkiefer

Ein Mädchen im Alter von zwei Jahren und 10 Monaten stellte sich im Mai 2002 erstmals in unserer Abteilung vor. Die Anamnese war unauffällig, Allgemein- und Ernährungszustand waren gut.

Klinischer Befund

Wir fanden ein reines Milchgebiss vor, mit opaken entmineralisierten Stellen zervikal 54, 53, 62, 63, 64, zervikaler Läsion 52 sowie Initialkaries an 51 und 61 (Abb. 1). Die Eltern waren zuvor beim Hauszahnarzt gewesen, der sie jedoch mit der Begründung an die Zahnklinik verwies, dass das Kind zu klein für eine Behandlung sei.

Abb. 1: Zustand vor Behandlungsbeginn

Therapie

Es folgte ein ausführliches Gespräch mit der Mutter des Patienten über die Entstehung von Karies, die Bedeutung von richtiger Ernährung sowie der altersgerechten Mundhygiene. Wir entschieden uns gemeinsam mit den Eltern, das Kind an eine zahnärztliche Behandlung zu adaptieren und nicht gleich zu Maßnahmen wie Sedierung zu greifen. In der ersten Sitzung führten wir eine Lokalfluoridierung aller Zähne durch. Kurze Zeit später erfolgte eine erneute zahnärztliche Untersuchung des Mädchens, das sich bereits wesentlich kooperativer zeigte. Es erfolgte ein Versuch, Zahn 52 zervikal mit einem Kompomer zu versorgen, was von dem Kind ohne größere Probleme akzeptiert wurde. Die anderen Läsionen waren unverändert. Ein Telefonat mit der Mutter kurze Zeit später ergab, dass das Mädchen sich mittlerweile vom Hauszahnarzt behandeln ließ, "obwohl dieser gebohrt habe". Die entmineralisierten Stellen zervikal seien weiterhin nicht vorangeschritten.

Fallbeispiel 2

Füllungstherapie im Milchfrontzahngebiet

Das kleine Mädchen stellte sich gemeinsam mit Mutter und Großmutter im Oktober 1999 im Alter von 2 Jahren und 6 Monaten erstmals bei uns vor.

Klinischer Befund

Das reine Milchgebiss wies kariöse Erkrankungen der Milchfrontzähne von 52 bis 62 mit komplettem Verlust der klinischen Kronen auf. Zudem zeigten die Milchseitenzähne 54, 64, 65, 75, 84 und 85 kleinere okklusale Läsionen. Zum Erstaunen der Mutter war die zahnärztliche Befundung problemlos möglich und so wurden erste Behandlungsversuche ohne Sedierung vereinbart.

Therapie

Nach ausführlicher Beratung über die Entstehung von Karies und die individuellen Ernährungsgewohnheiten des Kindes, die zur kariösen Zerstörung geführt hatten, kam man überein, zuerst die Seitenzähne zu behandeln und anschließend die Extraktion der Milchfrontzähne durchzuführen. Über einen Zeitraum von einem Jahr wurden nach einer kurzen Adaptationsphase von zwei Sitzungen die kariösen Seitenzähne therapiert. Pro Sitzung wurde jeweils nur ein Zahn behandelt und man war bemüht, die Behandlungszeit nicht länger als auf 15 Minuten auszudehnen, um das damals 2,5 bis 3,5 Jahre alte Mädchen nicht zu überfordern. Aufgrund der geringen Toleranz des Kindes gegenüber Watterollen in ihrem Mund, welche das Arbeitsfeld trocken halten sollten, wurden die Läsionen der Seitenzähne vorerst provisorisch mit Glasionomerzement verschlossen. Im Laufe der Behandlung zeigte sich, dass das Mädchen trotz ihres Alters eine hohe Compliance aufwies, die sich zum Erstaunen aller Beteiligten nach einigen Behandlungen sogar noch steigerte ("... und was machen wir jetzt noch?"). So entschlossen wir uns, die Milchfrontzähne entgegen der ursprünglichen Planung (Extraktion) wieder aufzubauen. Nach Entfernen des erkrankten Dentins und Auftragen eines Dentinadhäsivs wurden die klinischen Kronen frei Hand mit einem Kompomer aufgebaut. Um einen frühzeitigen Füllungsverlust zu umgehen, wurden die Palatinal- bzw. Inzisalflächen der Frontzahnaufbauten außer Okklusion geschliffen.

Abb. 2: Zustand 2 Jahre nach Versorgung mit 4 Frontzahnaufbauten

Die Aufbauten sind seit nunmehr 2 Jahren in situ und gehen möglicherweise erst mit dem physiologischen Zahnwechsel verloren. Als kleiner Schönheitsfehler sei angemerkt, dass die Aufbauten einen dunklen Schimmer aufweisen, da nach Exkavation das harte, jedoch verfärbte Dentin belassen wurde, um die Gefahr einer artifiziellen Pulpaeröffnung zu umgehen (Abb. 2).

Fallbeispiel 3

Kinderprothese im Oberkiefer

Im April 2002 stellte sich ein Mädchen im Alter von vier Jahren und elf Monaten erstmals in der Zahnklinik vor. Die Patientin war sehr neugierig und äußerst aktiv. Die Anamnese war unauffällig, Allgemein- und Ernährungszustand waren gut.

Klinischer Befund

Wir fanden ein reines Milchgebiss vor, mit kleinen kariösen Läsionen an 54 und 64 palatinal sowie größeren Defekten an 51, 52, 61 und 62. Vestibulär an 52 war ein Fistelgang zu beobachten (Abb. 3). Auffällig war ein Sigmatismus, was auch die Mutter anmerkte. Das Mädchen beklagte sich über die "schwarzen Zähne" und wollte diese nicht mehr haben. Zum Untersuchungszeitpunkt gab es keine Zahnbeschwerden. Das Mädchen war ein Jahr zuvor beim Hauszahnarzt vorgestellt worden, wobei dieser das Mädchen an die Zahnklinik verwies. Die Mutter schob jedoch diese Vorstellung ein Jahr hinaus.

Abb. 3: Zustand vor Behandlungsbeginn

Radiologischer Befund

Die OPG-Aufnahme zeigte die Anlage aller Zähne, sowie eine apikale Aufhellung an 52 (Abb. 4).

Abb. 4: OPG-Aufnahme mit apikaler Aufhellung an 52

Therapie

Nach einem Eingangsgespräch und der Aufklärung über den Zerstörungsgrad der Zähne wurde der weitere Behandlungsablauf festgelegt. Wir entschieden uns, erst die Frontzähne zu extrahieren und dann später an 54 und 64 Füllungstherapien durchzuführen. Eine Woche später erfolgte die Extraktion der Zähne 52-62 in Lokalanästhesie. Der nächste Termin fand etwa zehn Tage später statt (Abb. 5). Der Wunsch des Mädchens nach "neuen weißen" Zähnen bestand immer noch. Wir formten Ober- und Unterkiefer mit Alginat und konfektioniertem Löffel Größe 0 ab (Abb. 6). Um dabei den Abbindevorgang etwas zu beschleunigen, mischten wir warmes Wasser bei, somit wurde das Fließen der Abformmasse in den Rachen verhindert. Die Zahnauswahl erfolgte in unserem zahntechnischen Labor. Beim nächsten Termin konnten wir dann die Kinderprothese im Oberkiefer einsetzen (Abb. 7).

	Abb. 5: Zustand nach Extraktionen
	Abb. 6: OK/UK-Abformlöffel
	Abb. 7: OK-Prothese in situ
	Abb. 8: OK-Prothese

Die Verankerung erfolgte mit gebogenen Klammern (Abb. 8). In diesem Fall boten sich C-Klammern aus federhartem Draht (Ø 0.8 mm) an. Nach Einsetzen der Prothese und Überprüfung des Sitzes gab es noch ein paar Hinweise zur richtigen Pflege. Beim Kontrolltermin einige Zeit später fanden wir eine glückliche Patientin mit einer gepflegten Kinderprothese, die einen guten Halt hat. Die Sprache hat sich deutlich gebessert, die Mutter zog aber noch eine Vorstellung beim Logopäden in Betracht. Es erfolgt eine engmaschige Kontrolle durch uns.

Fallbeispiel 4

Misserfolg einer Kinderprothese

Ein Mädchen stellte sich erstmals im September 1999 im Alter von zwei Jahren und einem Monat nach Überweisung durch einen niedergelassenen Kollegen bei uns vor.

Klinischer Befund

Mit Ausnahme der oberen ersten Milchmolaren waren bei der kleinen Patientin bereits alle Milchzähne durchgebrochen. 51 und 61 wiesen eine komplette kariöse Zerstörung auf, 52 und 62 zeigten bukkal und palatinal größere erosive Veränderungen.

Therapie

Versuche, die Läsionen an den seitlichen Schneidezähnen zu behandeln, waren durch häufigen Füllungsverlust gekennzeichnet. Ein Fortschreiten der Erkrankung konnte somit nicht verhindert werden. Als zusätzlich vestibulär an 51 und 61 Fistelgänge auftraten, entschlossen wir uns zur Extraktion aller 4 Milchfrontzähne in Sedierung. Nach dem Eingriff äußerten die Eltern den Wunsch, ob die verlorengegangenen Zähne nicht durch künstliche ersetzt werden könnten ("Unser Kind sieht aus wie Dracula!") (Abb. 9). Trotz Bedenkens wegen mangelnder Compliance der kleinen Patientin, ließen wir uns zur Anfertigung einer Kinderprothese überreden. Die Abdrucknahme mittels Alginat gestaltete sich als äußerst schwierig, da das Kind nur unter starkem Protest und Gegenwehr die Behandlung über sich ergehen ließ. So war es nicht möglich, das für die Gestaltung der Prothese wichtige Oberkiefervestibulum suffizient abzuformen. Bei der Eingliederung des Platzhalters spiegelte sich dieser Fehler in einem mangelndem Prothesenhalt wider. Trotz des Anbringens von Komposit an die Bukkalflächen der oberen Milchmolaren als zusätzliche Retentionsfläche für die C-Klammern war die Prothese nicht einsetzbar.

Abb. 9: Zustand nach Extraktionen

Diskussion

Platzhalter in Form einer Kinderprothese sind nur bei größtmöglicher Compliance seitens des Kindes sinnvoll. Allein der Wunsch der Eltern führt nicht unbedingt zum Erfolg.

Trotz umfassender Aufklärung und Prophylaxe im Kindesalter kommt es leider immer noch häufig vor, dass Milchzähne kariöse Stellen entwickeln. Oft gelingt es, Entmineralisierungen und initiale Läsionen durch regelmäßige Prophylaxe und Applikation von Fluoridpräparaten zum Stillstand zu bringen, wenn die Bedingungen dafür günstig sind (Aufklärung der Eltern, Absetzen der schädigenden Noxen, Ernährungsberatung, regelmäßige Prophylaxe). Leider kommt es aber noch häufig vor, dass die Zähne bereits kariöse Defekte aufweisen und mit Füllungsmaterialien aufgebaut werden müssen. In vielen Fällen sind die Zähne auch nicht mehr erhaltungsfähig. Wir hören auch wiederholt von Eltern, dass es ja nur Milchfrontzähne sind. Sie erachten daher eine Therapie für nicht notwendig, vorausgesetzt, das Kind hat keine Schmerzen. Aber um weitere Schäden für die allgemeine körperliche und seelische Entwicklung wie auch die Gebissentwicklung des Kindes abzuwenden, werden gelegentlich Extraktionen notwendig. Den Schneidezähnen, insbesondere im Oberkiefer, kommt sowohl in ästhetischer, als auch in phonetischer Hinsicht (4) eine große Wertigkeit zu. Der Verlust der oberen Frontzähne kann zu Störungen beim Kauen (beim Abscheren harter Nahrung), in der Sprachentwicklung (Probleme bei der S- und Zischlautbildung), ästhetischen Störungen und psychosozialen Problemen führen. Häufig möchten die Eltern einen Lückenschluss bei ihrem Kind. Die praktische Durchführung dieser Maßnahme bereitet jedoch hinsichtlich der Akzeptanz sowie bei der Durchführung der Therapie sehr kleinen Kindern große Schwierigkeiten. Daher scheint diese Behandlung nur sinnvoll, wenn sowohl das Kind als auch die Eltern den Wunsch nach einer Kinderprothese äußern. Sind es nur die Eltern, die sich am Anblick ihres zahnlosen Kindes stoßen, so ist der Versuch schon bei der erforderlichen Abdrucknahme zum Scheitern verurteilt. Sind jedoch vielleicht die Kinder im Freundeskreis bereits Hänseleien ausgesetzt ("du hast aber hässliche Zähne"), dann entwickeln derartige Patienten eine erstaunliche Compliance. Trotzdem eignen sich Kinder erst ab einem Alter von etwa 3,5 Jahren für solche Maßnahmen (7).

Wenn gewisse Regeln und Tipps beim Abformen eingehalten werden, kann man mit einem guten Ergebnis rechnen. Was im Einzelnen dabei zu beachten ist, wurde von Willershausen-Zönnchen et al. an anderer Stelle ausführlich beschrieben (8).

Manchmal kann die Einarbeitung eines Drahtnetzes in die palatinale Prothesenbasis die Elastizität des Zahnersatzes entscheidend erhöhen und so die sonst bei Kindern häufigen Bruchreparaturen verhindern (7). Wir verzichten auf das Einbringen von transversalen Korrekturschrauben im Oberkiefer, da im Alter von 3 bis etwa 5 3/4 Jahren im Allgemeinen keine wesentlichen sagittalen oder transversalen Kieferveränderungen eintreten. Erst im Alter von sechs Jahren werden - bedingt durch das Kieferwachstum - Korrekturen der Prothesenbasis und Unterfütterungen notwendig (1). Durch entsprechende Ausschleifmaßnahmen wird rechtzeitig Platz für durchbrechende Zähne geschaffen.

Im Gegensatz zu den Seitenzähnen wird den Frontzähnen bei der Platzhalterfunktion nur geringe Bedeutung beigemessen. Die phonetische Aufgabe der Frontzähne ist hier wesentlich entscheidender. Wie bereits in der Literatur beschrieben, entstehen phonetische Schwierigkeiten oft als Folge von Milchzahnverlusten. Die Zunge verliert ihre Stütze, die sie für das Bilden gewisser Laute benötigt. Ein Schließen solcher Lücken kann in gewissen Fällen Abhilfe schaffen (3). Die Indikationen für die prothetische Therapie müssen jedoch immer sehr eingeschränkt sein. So gelten weiterhin ein stark herabgesetztes Kauvermögen und Zahnverluste, die eine ungünstige Gebissentwicklung zur Folge haben können, als Indikationen, die für eine solche Therapie sprechen. Auch ausgesprochen psychische Beschwerden können durch eine prothetische Versorgung verhindert werden. Verschiedentlich wurde auch über eine Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz im Milchgebiss berichtet, wobei die Indikation individuell zu prüfen ist (6,7). In dem von uns vorgestellten Fall wurde diese Alternative u.a. aus kariesprophylaktischen Gründen nicht in Betracht gezogen. Zu beachten ist insgesamt, dass das Einfügen des abnehmbaren Zahnersatzes die Entwicklung des Gebisses nicht behindert, die Anfälligkeit gegenüber parodontalen Erkrankungen nicht erhöht und die Kariesresistenz nicht herabgesetzt wird (2). Grundsätzlich gilt für jegliche Art der Therapie: Die Eltern und der Patient müssen ausführlich über die Ursachen der Zahnerkrankung aufgeklärt, die Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten geändert werden. Individuell festgelegte Fluoridierungsmaßnahmen, eventuell auch eine Keimreduktion in der Mundhöhle (chemische Plaquekontrolle) sowie regelmäßige Kontrollsitzungen können helfen, bei unseren Kinderpatienten gute Ergebnisse in der Mundgesundheit zu erzielen.