von Dr. Bernhard Drüke, Münster

Speichelsteine, so genannte Sialolithen, sind pathogene Hartsubstanzgebilde, die in den großen Speicheldrüsen und ihren Ausführungsgängen vorkommen. Am häufigsten werden Speichelsteine im Ausführungsgangsystem der Glandula submandibularis beobachtet. In der Parotis werden dagegen mit etwa 10% der Fälle seltener entsprechende Konkremente festgestellt.

Zusammensetzung

Der Kern eines Speichelsteines besteht aus anorganischen Substanzen und zwar vorwiegend aus Kalziumphosphat und Kalziumkarbonat. Um das Zentrum herum sind häufig weitere organische und anorganische Stoffe in konzentrischen Schichten abgelagert.

Ursachen

Die Gründe für eine Steinbildung im Speicheldrüsensystem sind nicht eindeutig geklärt, jedoch gelten Gangverletzungen, Formanomalien des Gangsystems, Veränderungen der Schleimbildung und Elektrolytkonzentration infolge einer Dyschylie als auslösend.

Symptomatik

Die Sialolithiasis kann klinisch lange Zeit stumm und unauffällig sein. Komplikationen zeigen sich oft in rezidivierenden Schwellungen der Drüse, wenn der Speichelfluss durch Appetit und Nahrungsaufnahme stimuliert wird. Diese Schwellungen können schmerzlos verlaufen, aber auch mit kolikartigen Beschwerden einhergehen.

Bei lang anhaltender Gangverlegung durch Konkremente kann es zur aszendierenden Infektion der Drüse kommen, verbunden mit schmerzhaften Schwellungen.

Diagnostik

Speichelsteine sind durch Palpation, Sondierung, Röntgenuntersuchungen, Sialographie und Sonographie nachweisbar. Bei entzündlicher Situation ist die Abgrenzung gegen einen odontogenen Prozess nicht immer einfach. Etwa die Hälfte aller Speichelsteine sind nicht röntgenopak und können daher entweder nur klinisch oder mit Hilfe der Sialographie nachgewiesen werden.

Auch sind Speichelsteine im OPG trotz vorhandener Röntgenopazität nicht immer eindeutig zu klassifizieren. Sie imponieren als Knochenverdichtung, Sklerosierung oder zahnähnliche Struktur etc. (Abb. 14 bis 16).

Therapie

Operative Entfernung unter weitgehender Gangerhaltung durch Längsschlitzung des Ganges und anschließender Rekonstruktion.

Fallbericht

Anamnese

Ein 47-jähriger Patient wurde mit einer unklaren Schwellung im vorderen Mundboden in der Praxis vorstellig. In der Anamnese gab der Patient an, dass die Veränderung seit einigen Monaten beobachtet wurde, wobei wesentliche Beschwerden nicht auftraten. Lediglich beim Essen habe der Bereich gelegentlich an Größe zugenommen und geringfügige Schluckbeeinträchtigungen verursacht.

Befund

Der Palpationsbefund bidigital zeigte im vorderen Mundboden links sublingual eine harte, bewegliche Veränderung etwa von der Größe einer Olive (Abb. 1 bis 2). Der Speichelfluss war stark reduziert und es ließ sich aus dem linken Ausführungsgang der Glandula submandibularis nur wenig Speichel exprimieren. Bei der Sondierung des Wharton-Ganges zeigte sich ein harter Widerstand im vorderen Bereich. Die dann gefertigte Mundbodenaufnahme zeigte die Sialolithen-Bildung im Gang der Glandula submandibularis (Abb. 3).

Therapie

Nach lokaler Infiltrationsanästhesie des Sublingualraumes wurde der Gang im Längsverlauf geschlitzt (Abb. 4). Nach vorsichtiger Erweiterung wurde der größte von mehreren Speichelsteinen dargestellt und konnte ohne große Schwierigkeiten entfernt werden (Abb. 5 bis 8).

Im hinteren Bereich des erheblich erweiterten Wharton-Ganges wurden weitere Steine gefunden und konnten über den Inzisionsbereich entfernt werden (Abb. 9 bis 11).

Zur Rekonstruktion des Ganges wurde eine Gangplastik durchgeführt und ein Silikonröhrchen mit resorbierbarem Nahtmaterial eingenäht, das 10 Tage in situ verblieb (Abb. 12 bis 13). Bei den Nachkontrollen zeigten sich reizlose Wundverhältnisse und beim Provokationstest ließ sich klarer Speichel exprimieren.

Abb. 1 Der Sublingualbereich links zeigt im Seitenvergleich eine Vergrößerung ohne Zeichen einer Entzündung.

Abb. 2 Im Bild zeigt sich eine vordere Mundbodenschwellung ohne Entzündungszeichen. Durch die dünne Weichgewebsdecke schimmert gelblich die Konkrementansammlung. Zusammen mit dem Palpationsbefund, der eine deutliche Induration ergibt, erster konkreter Hinweis auf einen Sialolithen.

Abb. 3 Mundbodenübersichtsaufnahme zur Darstellung der Sialolithen. In typischer Lokalisation sieht man im linken Mundbodenbereich die Konkrementansammlung. Es ist erkennbar, dass es sich um mehrere Speichelsteine handelt, die an Größe von mesial nach distal abnehmen.

Abb. 4 Die operative Entfernung erfolgt nach Lokalanästhesie durch die Schlitzung des Speicheldrüsenganges in Längsrichtung seines Verlaufes.

Abb. 5 Nach initialer Eröffnung wird der Speichelstein sichtbar. Die Schnittführung erfolgt auf der harten Unterlage des Steines in Längsrichtung seiner Verlagerung, und sie entspricht streng dem Verlauf des Gangsystems. Bei der Inzision wird von submandibulär der Mundboden fest nach oben gedrückt.

Abb. 6 Weitere Eröffnung des Ganges durch Spreizung und Dehnung. Freipräparation des großen Speichelsteines unter Erhalt der Ganganatomie

Abb. 7 Der große, im vorderen Gangbereich lokalisierte Speichelstein ist mit seiner größten Circumferenz freigelegt und kann jetzt mit einer Klemme oder Pinzette entfernt werden.

Abb. 8 Nach umfassender Darstellung des großen Speichelsteines und Dehnung des Wharton-Ganges wird der Sialolith entfernt.

Abb. 9 Nach Entnahme des größten Speichelsteines zeigen sich in den hinteren Gangabschnitten weitere Steine von abnehmender Größe. Die erhebliche Erweiterung des Wharton-Ganges durch die Konkrementansammlung wird deutlich.

Abb. 10 Im Bild die beiden größten aus dem vorderen Wharton-Gang entfernten Speichelsteine.

Abb. 11 Weitere kleine Steine die aus dem hinteren Gangbereich entfernt wurden.

Abb. 12 Benutztes Silikonröhrchen für die Gangplastik, das mit einem resorbierbaren Nahtmaterial zur Rekonstruktion des Speicheldrüsenganges verwendet wurde.

Abb. 13 Reizlos platziertes Silikonröhrchen im linken Ausführungsgang der Glandula submandibularis. Mit diesem Vorgehen soll eine Narbenstriktur verhindert und Rezidiven vorgebeugt werden.

Abb. 14 Die Panoramaaufnahme zeigt eine zahnähnliche Verdichtung, vergleichbar eines horizontal verlagerten Zahnes, in der Regio 34/35. Bei gleichzeitig intraoral unauffälliger Kieferkammregion kann nur eine Mundbodenübersicht weitere Informationen bringen.

Abb. 15 Deutlich abgesetzt vom knöchernen Unterkiefer zeigt sich ein Sialolith in typischer Lokalisation auf dieser Okklusalaufnahme im seitlichen Mundbodenbereich.

Abb. 16 Form und Größe des entfernten Steines entsprechen den Abbildungen auf den Röntgenaufnahmen